Tuberkulos: ett informationspaket
Vad är tuberkulos?
Tuberkulos (tbc) är en infektion som orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulos kan förekomma i vilket organ som helst. Den vanligaste formen av sjukdomen är lungtuberkulos (2/3 av fallen). Lokala symtom på lungtuberkulos är långvarig hosta som varar mer än 3 veckor eller förvärring av kronisk hosta. Hosta åtföljs ofta av slem eller sputum, ibland även blodig sputum. Patienten kan också ha andnöd och bröstsmärtor. Vanliga symtom på tuberkulos är aptitlöshet, viktminskning, trötthet, nattliga svettningar eller feber. De lokala symtomen på extrapulmonell tuberkulos beror på vilken del av kroppen inflammationen är. Tuberkulos i lymfkörtlarna och tuberkulos i lungsäcken är de vanligaste formerna av tuberkulos som uppstår utanför lungorna.
Hur smittar tuberkulos?
Tuberkulos överförs genom luften. När en person med respiratorisk tuberkulos (oftast lungtuberkulos) talar, hostar, nyser eller sjunger sprids små partiklar som innehåller tuberkulosbakterier till luften. En person som vistas i samma inomhusutrymme (till exempel samma rum eller lägenhet) under lång tid eller upprepade gånger kan få tuberkulosbakterier i lungorna med luften han andas. Familjemedlemmar som bor tillsammans löper störst smittorisk.
Vem får tuberkulos?
Exponering för tuberkulos och tuberkulosinfektion leder inte automatiskt till sjukdom. Endast en tredjedel av friska vuxna som exponeras för tuberkulos smittas av bakterien, och bara en av tio av dem utvecklar sjukdom. Risken för sjukdom är störst inom två år efter infektion. Hos majoriteten av infekterade människor förblir bakterier vilande i kroppen.
Små barn under 5 år har en högre risk att bli sjuka efter infektion än vuxna. Hälften av barn under ett år och en fjärdedel av ovaccinerade barn mellan 1 och 5 år blir sjuka. Hos dem kan tuberkulos snabbt utvecklas till livshotande sjukdom i centrala nervsystemet eller generaliserad tuberkulos. Risken att bli sjuk är också högre än vanligt för personer som har en grundläggande sjukdom eller medicin som försvagar försvarssystemet.
Hiv och tuberkulos
Varje person som lider av tuberkulos testas för hiv med patientens samtycke. Obehandlad hiv-infektion ökar risken att utveckla tuberkulos cirka 30 gånger. Tuberkulos hos hiv-positiva yttrar sig oftare som en extrapulmonell sjukdom, och lungtuberkulos kan också vara svårare att upptäcka, eftersom symtomen och avbildningsfynden hos den drabbade kan vara atypiska. Att bota tuberkulos kräver effektiv medicinsk behandling av samtidig hiv-infektion.
Finns det ett vaccin mot tuberkulos?
Tuberkulosinfektion kan inte förebyggas med vaccin. BCG-vaccination skyddar barn under 5 år från allvarliga former av tuberkulos efter infektion. Vaccinets skyddande effekt mot lungtuberkulos har varierat i olika studier. Skyddet minskar med tiden, men ett partiellt skydd kan pågå i årtionden. BCG-vaccination av alla nyfödda upphörde i Finland i september 2006, då började man ge vaccinationen endast till barn av riskgrupper. Behovet av vaccination av barnet som ska födas bedöms på mödravårdsmottagningen enligt THL:s riktlinjer.
Nya, säkrare och bättre vacciner mot tuberkulos utvecklas runt om i världen.
Läkemedelsresistent tuberkulos
Läkemedelsresistent tuberkulos (multidrogresistent MDR-tuberkulos, nära mycket läkemedelsresistent pre-XDR-tuberkulos och omfattande läkemedelsresistent XDR-tuberkulos) är ett problem som orsakats av människan. Denna typ av tuberkulos kan utvecklas till följd av dålig eller upprepat avbruten medicinsk behandling. Läkemedelsresistent tuberkulos kan överföras från person till person på samma sätt som läkemedelskänslig tuberkulos.
Läkemedelsresistent tuberkulos finns över hela världen.
I Finland diagnostiseras mindre än tio fall av läkemedelsresistent tuberkulos varje år, det vill säga några procent av de nya fallen som diagnostiseras.
Behandlingen av läkemedelsresistent tuberkulos är mycket krävande, den kräver 5‒7 olika läkemedel under cirka två år. Den är också minst hundra gånger dyrare än konventionell tuberkulosbehandling och läkemedlen orsakar oftare biverkningar för patienten, varav vissa är allvarliga. Behandlingen misslyckas oftare än vid behandling av konventionell tuberkulos.
Tuberkulos i världen
Tuberkulos är ett av de största hälsoproblemen i världen. En fjärdedel av världens befolkning är infekterad av tuberkulos. De flesta av dem lever i länder där tuberkulos är vanligt (nästan hela Asien, Afrika, Syd- och Centralamerika, en stor del av östeuropeiska länder). Det uppskattas att cirka 10 miljoner insjuknar i tuberkulos och cirka 1,5 miljoner dör av det varje år. Tuberkulos är särskilt vanligt i låginkomstländer, folkrika länder och i de länder vars infrastruktur har lidit på grund av naturkatastrofer, krig eller omvälvningen av det sociala systemet. Täta bostäder, flyktinglägerförhållanden, undernäring, hiv-epidemin och dålig sjukvård bidrar till spridningen av tuberkulos. Läs mer om den globala tuberkulossituationen på vår statistiksida.
Tuberkulos i Finland
Finland har en tung historia av tuberkulos. På 1930-talet dog en finländare i timmen i tuberkulos. Med den ökade levnadsstandarden, förbättrad näringsstatus, rymligare boende, aktiv screening för lungtuberkulos (obligatorisk skärmbildsfotografering av den vuxna befolkningen), lungsanatorier och därefter effektiv medicinsk behandling och infektionskontroll har vi gradvis nått nivån andra västeuropeiska länder.
Sedan början av 2000-talet har Finland tillhört de länder med låg incidens av tuberkulos (färre än 10 nya fall per 100 000 invånare och år). Idag finns det mindre än 250 nya fall av tuberkulos per år och incidensen har sjunkit till mindre än 5/100 000. Andelen utrikes födda har stigit från mindre än tio procent till runt 50 procent under 2000-talet.
Hur behandlas tuberkulos?
Tuberkulos behandlas alltid med en kombination av flera läkemedel. Läkemedlens effektivitet verifieras genom läkemedelskänslighetstestning. Läkemedelsdoser ordineras enligt patientens vikt. Tuberkulosläkemedel måste tas regelbundet varje dag. Detta är ganska utmanande eftersom behandlingen tar minst ett halvår. En anställd som är utbildad i uppgiften stödjer patienten i att ta medicin genom att övervaka intaget av läkemedelsdoser och övervaka eventuella biverkningar orsakade av medicinen (övervakad läkemedelsbehandling, DOT). I vissa fall kan även övervakningen av läkemedelsbehandlingen ske under videoövervakning (videoövervakad läkemedelsbehandling, VOT). Att avbryta läkemedelsbehandlingen på egen hand eller upprepade gånger att inte ta ett läkemedel äventyrar behandlingens framgång och kan leda till utvecklingen av en läkemedelsresistent tuberkulosstam.
Ibland behöver man förutom medicinsk behandling även operation.
Tuberkulosbehandling är bra i Finland. Läkemedelskänslig, vanlig tuberkulos botas i cirka 80 procent av fallen i Finland. Cirka 10 procent av alla diagnostiserade fall dör av tuberkulos i Finland.
Lagstiftning om tuberkulos i Finland
Tuberkulos är en allmänt farlig infektionssjukdom (infektionssjukdomslagen 1227/2016 § 4, infektionssjukdomsförordningen 146/2017). Ansvar har satts för olika nivåer inom hälso- och sjukvården och å andra sidan har rättigheter getts att genomföra ett effektivt förebyggande arbete. En person som lider av tuberkulos ska skickas för undersökning och behandling, även mot personens vilja. Med stöd av 5 § i lagen om social- och hälsovårdens kundbetalningar 1229/2016 är undersökningar och behandlingar som utförs på grund av tuberkulos kostnadsfria för patienten.
Smittspårning ska organiseras kring ett bekräftat fall av tuberkulos, vilket innebär att man kartlägger utsatta personer och dirigerar dem till undersökningar. Syftet med verksamheten är att bryta smittkedjan, hitta nya tuberkulosfall och hänvisa dem till forskning och behandling. I vissa situationer söker man också efter källan till infektionen.
Smittspårning sker i samarbete mellan specialiserad sjukvård och primärvård. Den sjuke intervjuas på ett särskilt sjukhus och därifrån kontaktas de kommunala infektionsmyndigheterna för att organisera undersökningar av de som varit nära utsatta. Dessa är avgiftsfria för den utsatta utifrån 5 § i lagen om social- och hälsovårdens kundbetalningar 1229/2016.
Utmaningar relaterade till tuberkulos i Finland
Sedan tuberkulos blivit sällsynt har både medborgarnas och vårdpersonalens kunskap om sjukdomen försvagats. Tuberkulossymptom känns inte igen, det är inte misstänkt och det är inte känt hur man letar efter det. En försening av diagnosen leder till att infektionskedjan fortsätter och patientens behandlingsprognos kan försämras.
I takt med att befolkningsunderlaget förändras förändras också sjukdomsbilden . Andelen äldre minskar och andelen unga och arbetsför ålder ökar. Andelen invandrare ökar. Extrapulmonella former av tuberkulos, ibland mycket svåra att upptäcka, ökar.
Mångkulturen medför sina egna utmaningar. Asylsökande, kvotflyktingar och deras familjemedlemmar som kommer till Finland från länder med hög förekomst av tuberkulos screenas för infektionssjukdomar efter att de kommit in i landet och genomgår i samband med detta en hälsokontroll och en lungröntgen (Social- och hälsovårdsministeriets anvisningar för förebyggandet av smittproblem hos flyktingar och asylsökande, STM 2009:21). I dessa situationer är arrangemanget och kostnadsansvaret exakt definierat i den nuvarande lagstiftningen. Enligt den rekommendation som Institutet för hälsa och välfärd gav 2017 (Tidig upptäckt av lungtuberkulos, Vägledning till hälsokontroller för invandrare, THL 2017) bör en frivillig screening lungröntgen och hälsokontroll också anordnas för de som kommer till Finland från högriskländer av andra skäl (t.ex. studier, arbete, äktenskap, familjeåterföreningsprogram). Tuberkulosscreening av gravida invandrare som tillhör riskgruppen ska enligt riktlinjerna ske på förlossningsmottagningen (Handbok för mödrarådgivningen – Nationell rekommendation av Institutet för hälsa och välfärd från 2013 och Nationella tuberkulosprogrammet, uppdatering 2020).
Eftersom det handlar om rekommendationer är implementeringen varierande. Screeningpraxis är olika beroende på verksamheten i sjukvårdsdistriktet. Nationella tuberkulosprogrammet 2020 kräver att lokala överenskommelser och riktlinjer upprättas om hur och var tuberkulosinspektioner organiseras för respektive målgrupp i regionen. En person som tillhör en riskgrupp bör identifieras vid alla sjukvårdsmöten, en symtomundersökning bör göras, en lungröntgen ska ordnas och tuberkulosinformation ska om möjligt lämnas på personens eget språk.
Utöver de ovan nämnda rekommendationerna ålägger 55 § infektionssjukdomslagen (1227/2016) arbetsgivaren att kräva tillförlitliga uppgifter från en arbetstagare som är behörig i vissa arbetsuppgifter om att han eller hon inte har tuberkulos i andningsorganen. Hälsoinspektionens målgrupp är anställda, praktikanter och andra liknande personer som arbetar inom socialvårdens eller hälso- och sjukvårdens operativa enheter och inom alla barnomsorgsuppgifter för barn under skolåldern som arbetar på arbetsplatsen utan tjänsteförhållande, och är:
- födda i ett land med mycket hög incidens av tuberkulos jämfört med Finland (> 150/100 000/år) se THL:s landslista
- har vistats i minst 12 månader eller arbetat inom vården i minst tre månader i ett land med mycket hög incidens av tuberkulos (> 150/100 000/år)
- behandlade tuberkulospatienter i vilket land som helst
- har varit i nära kontakt med en smittsam lungtuberkulospatient.
Om arbetet omfattar vård av nyfödda är gränsen för tuberkulosincidensen i arbetstagarens födelseland eller anställningsland lägre (>50/100 000/år)
En hälsokontroll görs i början av ett nytt anställnings- eller utbildningsförhållande innan anställningen tillträder. Hälsokontrollen görs vid början av en ny anställning om det har gått mer än två år sedan föregående hälsokontroll.
Olika kulturella uppfattningar om tuberkulos, skam och stigma kan göra det svårt för en invandrare att söka behandling och engagera sig i medicinsk behandling, samt att ta reda på smittkedjan. Korrekt information om sjukdomen inhämtad på det egna språket och stöd från kultursamhället kan sänka tröskeln för att söka vård.
